Terapia de Reposição Hormonal e outras Terapias Complementares no Climatério: Usos e Controvérsias

Cláudia Serafim Giaccio*
Norma Farias*

          O climatério é a fase da vida da mulher onde ocorre a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo. Menopausa é a última menstruação. O elenco de sintomas que se manifesta nesse período é denominado de síndrome climatérica . Apesar de ser uma condição fisiológica presente em todas as mulheres de meia-idade, pode ter repercussões patológicas em um número considerável delas, sob a forma de manifestações genitais e extragenitais cujo resultado é a aceleração do processo de envelhecimento (1).

           O climatério pode ser dividido em três partes: pré-menopausa (período entre o final da menacme - período da vida da mulher no qual ocorre a mesntruação), peri-menopausa (período de 3 a 5 anos que precede a última menstruação) e pós menopausa (intervalo de tempo entre o último catamênio (sangramento mesntrual) e a senectude) (2).

           Como conseqüência do avanço da Medicina e do aprimoramento tecnológico nos vários campos das ciências, tem-se alcançado uma diminuição significativa de mortes devido a doenças infecciosas agudas e também a doenças crônicas e degenerativas, com prolongamento da esperança média de vida.

          Ao mesmo tempo em que houve aumento da longevidade, as mulheres tornam-se mais susceptíveis a uma série de condições clínicas próprias do envelhecimento que comprometem a qualidade de vida. A mulher climatérica começa a ter alterações de humor que podem variar desde uma leve tristeza até um quadro depressivo, distúrbios do sono e suas conseqüências, tais como fadiga e irritabilidade, transtornos da sexualidade, somados às alterações atróficas do aparelho urogenital.

           Atualmente a população possui maior acesso a informações concernentes à saúde. A cobertura da mídia e as demandas crescentes entre as mulheres pelos cuidados de saúde dirigidos às suas necessidades particulares, em tudo contribuíram para uma conscientização sobre a importância da menopausa e sua conduta.

           Torna-se portanto, primordial, conhecer, entender e prevenir as desordens biopsicossociais que incidem no climatério, abordando as mesmas de uma forma multidisciplinar, onde vários campos da ciência e vários profissionais devem estar envolvidos, a fim de responder essa questão da saúde da mulher.

           A terapia hormonal (TH) foi o marco inicial para a abordagem da mulher climatérica, vendendo-se o conceito de "eterna juventude "para suas adeptas.

           De fato, inúmeras pesquisas iniciais mostravam benefícios significativos da terapêutica hormonal, proporcionando uma indiscutível melhora da qualidade de vida das mulheres na menopausa e na terceira idade.

           Contudo, apesar desses estudos mostrarem benefícios, era imperioso aprofundar questões referentes à avaliação dos riscos dessa terapêutica, pois descartadas as contra-indicações formais (doença tromboembólica aguda e recorrente - "tromboses", doença hepática grave, câncer de endométrio recente, sangramento vaginal não diagnosticado e porfiria - "distúrbios que podem causar lesões de pele e alterações no sistema nervoso"), as pacientes eram cartesianamente apresentadas a um regime terapêutico hormonal.

           Porém, os profissionais médicos começaram a questionar sobre a segurança do tratamento: estaria sendo avaliada apenas a parte submersa do iceberg? Haveriam riscos embutidos nessa terapêutica que estariam camuflados pela ausência de grandes estudos populacionais?

           Os grandes estudos científicos

          Os estudos denominados HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) e WHI (Women's and Health initiative, publicados em 2002 e 2004) trouxeram novos conhecimentos sobre a terapia com estrogênio e progestagênio (2), pois vieram preencher uma lacuna no conhecimento sobre o risco-benefício da TH.

           O estrogênio é o hormônio feminino produzido nos ovários, que influencia uma grande variedade de tecidos e órgãos no corpo da mulher, e em termos gerais, a sua perda após a falência ovariana reverte esses efeitos e produz a gama de sintomas associados à menopausa. A reposição hormonal poderia ser baseada apenas na reposição do estrogênio, porém, esse quando usado isoladamente em mulheres com útero, pode desencadear alterações no tecido interno do mesmo, o endométrio, a ponto de desenvolver câncer endometrial. Isso pode ser controlado ou mesmo eliminado com o uso da progesterona.

           A progesterona é também um hormônio feminino, igualmente produzido pelo ovário e é usada na terapia hormonal para proteger o endométrio contra o estímulo estrogênico constante. Portanto é fácil concluir que seu uso é dispensado em mulheres histerectomizadas (sem útero).

           O WHI (3) e o HERS (4), ambos são grandes estudos em populações de mulheres onde observou-se que a administração combinada dos dois hormônios estrogênio e progesterona, em mulheres não histerectomizadas, aumentava o risco de fenômenos tromboembólicos ("tromboses") .

           O HERS (4) foi um estudo conduzido para averiguar a eficácia e segurança do uso de estrogênio mais progesterona para prevenção ou recorrência de doença coronariana em mulheres. As participantes eram mulheres menopausadas com útero, com antecedente de doença coronariana. As participantes foram recrutadas entre fevereiro de 1993 a setembro de 1994, em 20 centros coordenados pela Universidade da Califórnia, em São Francisco (EUA), com um total de 2.763 participantes com idades entre 44 e 79 anos. Ao contrário de todos os estudos anteriormente publicados, os quais apontavam uma considerável redução no risco de doença coronariana em mulheres com terapia hormonal, o HERS mostrou uma maior ocorrência de novos eventos cardiovasculares nas mulheres que receberam hormônio durante o primeiro ano de segmento, mas sendo semelhante nos anos seguintes, ao grupo que não recebeu hormônio.

           Em vista dessa situação, optou-se pela continuação do HERS, porém com adaptações metodológicas que visassem maior segurança, passando, então, a ser chamado HERS II, que teve seus dados publicados em 2004, mostrando após 6 anos de acompanhamento, (5) não haver diferença entre à ocorrência de infarto agudo não fatal do miocárdio, mortes por doença coronariana ou outros eventos cardiovasculares, exceto para arritimia cardivascular não fatal, que foi maior no grupo que recebeu hormônio, em relação ao grupo que não recebeu hormônio. Quanto a outros eventos como o tromboembolismo venoso ou complicações na vesícula biliar, os resultados foram os mesmos do primeiro estudo HERS4.

           O WHI, pesquisa patrocinada pelo National Institute of Health (NIH) dos Estados Unidos, foi o estudo mais importante sobre terapêutica hormonal no climatério, onde foram estudadas 27.000 mulheres americanas pós-menopáusicas. O estudo foi concebido em 1992 e o período de inclusão de pacientes no estudo, em 40 centros clínicos da América do Norte, encerrado em 1995. Aguardavam-se os seus resultados para 2005, com tempo máximo de observação previsto para cada paciente de 10 anos.

           O WHI foi iniciado para buscar evidências sobre as experiências até então acumuladas através de estudos anteriores- porém de menor porte-, sobre associações entre terapêutica hormonal no climatério e doenças coronarianas, câncer (mama, colorretal e endométrio, fraturas por osteoporose, e as principais causa de morte, além de baixa qualidade de vida entre mulheres na pós-menopausa. Os resultados mostraram um aumento de 26% no risco para câncer de mama nas usuárias de terapêutica hormonal combinada (estrogênio mais progesterona), comparadas com o grupo que não recebeu hormônio. No entanto, o número de casos de câncer de mama tem relação com o tempo: contam-se 2 casos extras/1.000 em 5 anos de TH, 6/1.000 e 12/1.000 para 10 e 15 anos de TH, respectivamente.

           Em relação aos benefícios, o WHI mostrou redução dos riscos para fraturas (24%) e de câncer colorretal (37%) no grupo de mulheres que receberam TH, em relação àquelas que não receberam.

           No que concerne às questões ligadas à qualidade de vida, o WHI evidenciou que mulheres entre 50 e 54 anos, portadoras de distúbios vasomotores ( que provocam ondas de calor e transpiração) moderados ou severos, obtêm discretos benefícios em relação aos distúrbios do sono. Porém, não foi observada melhora na função cognitiva nas mulheres com idade superior a 65 anos, bem como houve aumento da probabilidade de demência, sendo o risco cerca de 2 (duas) vezes superior no grupo dessas mulheres mais idosas submetidas à TH.

           Assim, antes do tempo de seguimento previsto, o NIH, patrocinador do WHI, em março de 2004 descontinuou o estudo envolvendo cerca de 11.000 mulheres estavam recebendo estrogênio, devido o aumento do risco observado para Acidente Vascular Cerebral (6).

           Algumas limitações podem ser apontadas em relação ao estudo WHI. Analisando os achados, pode-se concluir que o estudo refere-se a um único regime terapêutico, com doses padronizadas, contrapondo-se à preconização da individualização da terapêutica hormonal. Além disso, a idade média das pacientes do estudo está certamente acima da observadas em pacientes que fazem uso de terapia hormonal. Observou-se também, um grande número de abandono do tratamento. Sabe-se que a aderência ao tratamento está relacionada com a motivação da paciente, portanto, ao instituir a TH às mulheres com algum tempo de pós-menopausa e já adaptadas à essa nova condição em suas vidas, provavelmente esse fato levou essas pacientes a não encarar a TH como algo não tão necessário, principalmente quando não apresentam sintomas.

           Seria temerário, portanto, extrapolar os resultados desse estudo para outras vias de administração, outros hormônios e, sobretudo, outras apresentações como as baixas doses.

           No entanto, deve ficar claro que não se trata de um defeito do estudo, dado que a metodologia utilizada obedeceu a critérios científicos rigorosos. Mas esse fato não o torna imune às críticas. Por outro lado, para se generalizar conclusões para a população geral através de um estudo científico, faz-se necessário repetir estudos em populações e condições diferentes. De qualquer forma, as conclusões desses estudos são importantes e introduziram uma nova discussão sobre a abordagem terapêutica no climatério. Todas essas questões são delicadas e devem ser julgadas com bom senso por parte de pesquisadores e profissionais de saúde.

          Outros estudos

          Em 1976 foi desenvolvido o Nurse's Health Study, onde foram recrutadas 121.700 enfermeiras entre 35 e 55 anos, residentes em onze grandes estados Americanos. Esse estudo mostrou um risco aumentado para câncer de mama de 3,3% para uso de estrogênio isolado, e de 9,0% para a combinação de estrogênio e progestagênio (7).

           A pesquisa Million Women Study constituiu-se em um estudo desenhado para avaliar o impacto da TH sobre a saúde das mulheres. Mais de um milhão de mulheres foram recrutadas entre 1996 a 2001 e o estudo teve seu início em 1999 na Inglaterra e Austrália. As conclusões obtidas mostram dados favoráveis na proteção contra fraturas ósseas em mulheres sob qualquer tipo de TH, principalmente em mulheres com idade mais avançada (8).

           Estudos recentes mostram que há efeitos positivos da terapia com estrógeno sobre as funções cognitivas e a redução da doença de Alzheimer, porém esse efeito está diretamente relacionado ao momento em que essa é introduzida, bem como ao tipo de progesterona associada, portanto, há um momento oportuno para a utilização da TH com esse objetivo e, esse momento é no período da perimenopausa (9).

          Qual o impacto desses estudos para a decisão: usar ou não usar terapia hormonal?

          O impacto do WHI sobre a TH no climatério foi extremamente negativo. Como exemplo, pôde ser observada a mudança de atitude de médicos israelitas após a divulgação dos resultados do WHI. Apesar de 95% dos ginecologistas israelenses acreditarem na legitimidade da TH pós menopausa, essa passou a ser usada com reserva, deixando de ser administrada como terapêutica para prevenção de doença cardíaca e osteoporose: 40% dos ginecologistas limitaram seu uso para o tratamento da síndrome climatérica; 65% dos médicos recomendaram que 30% de sua pacientes suspendessem a TH, e 40% das pacientes pararam a TH por opção (10).

           A exemplo do que foi observado com mulheres israelitas, as mulheres passaram a ter uma opinião crítica sobre a TH na transição do climatério, essas passaram a necessitar de informações e buscar o arbítrio sobre tratar ou não a menopausa (11). Dessa forma, as mulheres e seus médicos começaram um questionamento, formou-se então, uma massa crítica visando avaliar os reais benefícios e riscos envolvidos em cada paciente.

           A partir da divulgação dos primeiros resultados desses principais estudos em 2002, a mídia deu grande cobertura ao tema, seja através da grande imprensa ou da divulgação específica sobre ciência. Como geralmente acontece quando um tema polêmico é abordado, o "pânico" gerado nem sempre corresponde às evidências científicas, com tendência de ser maior que o risco observado e causando impacto negativo na população. As interrogações principais eram pertinentes: que fazer? Quais recomendações seguir? No entanto, não era possível e ainda não é possível ter respostas claramente conclusivas sobre "SIM" ou "NÂO".

           A questão que se coloca atualmente é não somente usar ou não a terapia hormonal, mas também por quanto tempo submeter uma paciente ao regime terapêutico hormonal.

           Ainda não há consenso sobre a questão. A SOBRAC (Associação Brasileira do Climatério) preconiza que, uma vez iniciada a TH a sua continuação irá depender da manutenção dos benefícios para os quais nela foi iniciada, do aparecimento de efeitos adversos, do perfil dos riscos e benefícios durante seu seguimento, da melhora da qualidade de vida, da preferência da mulher em continuar a TH após se suficientemente informada e da experiência e consciência clínica de cada médico.

           Cabe ao médico apresentar um comportamento aberto, promovendo e incentivando a participação da paciente no processo de decisão, procurando nunca omitir informações, fornecê-las de modo claro, porém, tomando cuidado para não transformar a consulta num ato social, pois a prescrição ou a condução de um tratamento é um ato médico com todas as responsabilidades nele envolvidas.

           O papel de divulgação e de discussão com organizações de profissionais e da sociedade civil, assim como a divulgação científica pelos meios de comunicação, de forma clara e adequada sobre o que está acontecendo na "ordem do dia" são também componentes fundamentais.

          Alternativas utilizadas para mulheres portadoras de síndrome climatérica

          Em conseqüência das controvérsias presentes sobre o uso de terapia hormonal, há uma grande necessidade de alternativas para mulheres portadoras de síndrome climatérica, e essas têm de estar em compasso com mudanças no estilo de vida, como por exemplo a reeducação alimentar (priorizando alimentos ricos em cálcio, pobre em gordura saturada e com baixo teor calórico) e atividade física (2).

           A pesquisa sobre o uso da medicina complementar (CAM - Complementary and Alternative Medicine) e prescrição de medicamentos não hormonais para os sintomas do climatério têm aumentado (12).

           No entanto, no Brasil a expressão CAM não deve ser utilizada para designá-la, pois em nosso país, por resolução do Conselho Federal de Medicina - CFM (13), as medicinas complementares - anteriormente conhecidas como medicinas alternativas - devem ser praticadas apenas por médicos especialistas e integra a lista de especialidades do CFM. Dentre essas, a Homeopatia tem papel de destaque no tratamento dos problemas do climatério.

           Segundo a homeopatia, o médico poderá utilizar medicamentos de origem hormonal que, nas formas dinamizadas, reforçam as ações terapêuticas, elegendo para isso as baixas doses para estimular, as médias para regular ou altas para frear, repetindo as doses com mais freqüência nos casos agudos para obter efeitos mais rápidos e doses menos freqüentes em tratamento a médio e longo prazo para reafirmar e controlar resultados (14).

           Diversos trabalhos têm demonstrado eficácia da homeopatia aparentemente maior que a esperada com placeboterapia. Porém, são trabalhos de casuística pequena e com grupos não randomizados14 (não alocados aleatoriamente). A alocação aleatória é metodologia de eleição para se comprovar a eficácia de um medicamento e julgar a validade científica do estudo, tornando os resultados confiáveis. Por outro lado, há controvérsias entre os profissionais da área biomédica, sobre a própria eficácia da homeopatia, uma vez que essa terapêutica se baseia na dinamização da substância farmacologicamente ativa até o ponto em que ela não seja mais detectada, o que gera questionamentos sobre a ação de um medicamento, onde já não se encontra mais seu princípio ativo.

           Assim, a fitoterapia começa a ganhar espaço como modalidade de tratamento. Os fitomedicamentos são produtos medicinais, cujos componentes farmacologicamente ativos consistem exclusivamente em materiais vegetais e os fitormônios por sua vez, são substâncias encontradas em plantas e têm atividade biológica semelhante aos estrogênios (15).

           Os fitormônios podem ser classificados nos seguintes grupos:

           Isoflavonas: constitui a mais importante forma de fitormônio. As principais fontes são: soja, lentilha verde, feijão e seus derivados.

           Coumestano: encontrados no broto de feijão, alfafa e feijão.

           Lignanos: podem ser encontrados em legumes, arroz integral, aveia, trigo, germe de trigo, cevada e farelo de trigo.

           Os flavonóides, embora nem sempre considerados fontes de fitormônio, apresentam algumas características que fazem com que sejam incluídos entre os mesmos. São encontrados principalmente na linhaça, cenoura, alho e óleos vegetais.

          As terapêuticas complementares são eficazes?

          Existem referências na literatura que os fitormônios diminuem os distúrbios vasomotores em 45% contra 70% da TH convencional. A pele das mulheres no climatério também se beneficia devido a ação antioxidante das isoflavonas, porém não substitui a ação trófica dos estrogênios. Já no sistema cardiovascular, os fitoestrogênios teriam ação semelhante à do estrogênio natural, melhorando o perfil lipoprotéico (redução do colesterol) e diversos efeitos favoráveis nos vasos (14).

           Kronemderg (2003) realizou uma revisão dos estudos controlados e randomizados que envolviam o uso das terapias complementares na pós-menopausa. Foram pesquisados estudos publicados nas bases de dados médicas MEDLINE entre janeiro de 1996 a março de 2002 e na Alternative and Complementaty Database (Amed) of the English Library abordando artigos publicados de janeiro de 1985 a dezembro de 2000. Foram selecionados 29 ensaios clínicos que estudavam a CAM no climatério. Essa revisão mostrou que os preparados de isoflavona (cápsulas) são menos efetivos do que a ingestão de alimentos ricos em soja, portanto, esses estudos não embasam como efetivo o uso de fitohormônios para a terapia no período pós-menopausa (15).

           Em outro ensaio clínico realizado na Universidade Federal de São Paulo (16), os resultados foram discrepantes com a revisão de Kronenberg. Nesse estudo conclui-se que a isoflavona foi efetiva nos sintomas do climatério, melhora da qualidade de vida, sem alterar a atrofia vaginal, endométrio e densidade mamária. O grupo que recebeu estrogênio, quanto a melhora dos sintomas climatéricos e qualidade de vida, não apresentou diferença com o grupo que recebeu apenas isoflavona.

           Em 2003, Nahas et al (l7). ao estudarem o efeito da isoflavona sobre os níveis de colesterol das mulheres em menopausa publicaram dados favoráveis da ação da isoflavona do gérmen de soja sobre o nível adequado de colesterol. Esse achado é compatível com o estudo de Hang et al. (18), que concluiu após a realização de um estudo controlado, a diminuição dos níveis de colesterol total com o uso de isoflavonas.

           A osteoporose constitui-se nos dias atuais em importante problema de Saúde Pública. É a afecção ósseo metabólica mais comum nas mulheres no final de suas vidas. Consiste em uma deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, com redução da massa óssea para níveis insuficientes para a função de sustentação acarretando um nível alto de fratura.

           Quando decorrente da menopausa, assim como a do tipo senil, são formas primárias de osteoporose. Nos Estados Unidos da América afetam mais de 25 milhões de pessoas e predispõe a mais de 1,3 milhão de fraturas ao ano, incluindo mais de 500 mil fraturas vertebrais, 250 mil fraturas de punho, com custo estimado para a atenção médica de 10 bilhões de dólares (19). No Brasil, a incidência de osteoporose está ao redor de 2,5 milhões de indivíduos. As fraturas do quadril estariam na casa dos 105 mil casos anuais, com um custo estimado /ano de 630 milhões de reais (20).

           Estudos demonstram a atuação dos estrogênios na prevenção da perda óssea pós-menopáusica. A ação de alguns progestagênios, parecem aumentar também os efeitos dos estrogênios. (21)

           Hoje em dia, podemos lançar mão de alternativas de tratamento para a osteoporose que não a reposição hormonal. São esses: os bifosfonados, o alendronato sódico, a calcitonina e os SERM moduladores seletivos de estrogênios (SERM - selective estrogen modulator) (22,23,24).

           A ginkgo biloba tem sido estudada como tratamento complementar para a melhora da cognição e memória, porém relatos obtidos através de um ensaio clínico realizado por Hartley (2003) (25), em Londres, mostrou que os benefícios da ginkgo biloba na memória e funções do lobo frontal são modestos.

           Dos sintomas climatéricos, os sintomas vasomotores são um dos mais característicos. É um evento neuroendócrino relacionado à carência estrogênica decorrente da falência ovariana (26). Segundo a The North American Society (NAMS) (23) os sintomas de instabilidade vasomotora associados com a menopausa são denominados de ondas de calor ou fogachos.

           Os fogachos são episódios transitórios recorrentes de ruborização, perspiração e uma sensação que varia desde o aquecimento até o intenso calor na parte superior da face, algumas vezes seguidos de calafrios. As ondas de calor que ocorrem com transpiração durante o sono, são denominados de suores noturnos (26).

           No mercado há opções para o alívio do fogacho para as pacientes que não querem ou não podem submeter-se à TH, e não tiveram sucesso com os fitormônios, tais como o venlafaxime, cinarizina, veraliprida e o ciclofenil (27).

           Estilos de vida

          Um ítem importante na abordagem da mulher no climatério é frisar a importância de instituir um estilo de vida saudável, salientando a necessidade de uma alimentação adequada do ponto de vista de nutrientes, prática de exercício físico, abolição do fumo e uso criterioso do álcool.

           O alimento considerado "saudável" é aquele que contém 10% ou mais das necessidades diárias de vitaminas A, C, ferro cálcio, proteína ou fibra. O alimento não é considerado "saudável" se for rico em gordura saturada, colesterol e sódio (28). Para cada 1% de diminuição de colesterol sérico ocorre 2-3% de redução do risco de doença cardiovascular. As mudanças dietéticas podem reduzir as concentrações plasmáticas de colesterol em aproximadamente 10% (28).

           A maioria das mulheres no climatério, para obter níveis plasmáticos adequados de antioxidante, necessita consumir diariamente 60 a 80 mg de vitamina C (não fumantes) e 125 a 130mg (fumantes); 67mg ou mais de vitamina E; 2 a 3 mg de betacaroteno (não fumantes) e 9mg (fumantes) (28).

           A dose recomendada de cálcio na pós-menopausa é 1000mg/dia. As necessidades diárias de vitamina D (400 a 800UI) são essenciais para a adequada absorção de cálcio (27).

           A atividade física é um comportamento complexo e multidimensional que implica em movimentos corporais, produz gasto energético e se correlaciona com bom estado de saúde. A duração mínima e eficaz de uma atividade física é de 20 minutos. Não se aconselha ultrapassar os 60 minutos. A freqüência recomendada é de 3 a 5 dias por semana, com a finalidade de melhorar o consumo de Oxigênio (28). A atividade física promove a capacidade funcional e ajuda a equilibrar a relação inatividade/ saúde.

           Outro tópico de importância na qualidade de vida da mulher no climatério é a atrofia genital e que se acompanha de várias sintomas urogenitais como: ressecamento vaginal, dor nas relações sexuais, prurido vulvar, corrimentos, dificuldades de esvaziamento vesical e a vaginite atrófica. A atividade sexual freqüente e infecções recorrentes do trato urinário são fatores que mantém a mulher motivada a cuidar da saúde vaginal(29).

           Todos os tipos de terapia hormonal (local ou sistêmica) são eficazes para o tratamento da atrofia genital, porém quando há somente essa indicação, a administração local é preferível. Fármacos de uso vaginal utilizados de modo regular têm eficácia semelhante à TH sistêmica nos sintomas urogenitais. Embora haja absorção hormonal pela circulação, os níveis de estrogênio presentes nesses preparados não são suficientes para causar transtornos no endométrio e, podem ser usados com segurança, por mulheres com contra-indicações para terapia hormonal sistêmica (29).

          Considerações e recomendações

           O que nunca deve ser esquecido nessa questão é o bem estar da paciente e sua vontade própria e, uma vez informada sobre os riscos e benefícios, a própria paciente pode decidir sobre qual terapia seguir, desde que sejam seguidas por consultas de reavaliação para uma estreita vigilância médica.

           Ainda há estudos em curso sobre a TH e as Terapias Complementares. Os estudos sobre essas últimas são recentes e pouco conclusivos, necessitando ainda de mais pesquisas para avaliar seu real impacto sobre a síndrome climatérica, porém, a observação na prática clínica tem mostrado resultados animadores e estimulado do seu uso.

           A atitude da mulher na menopausa é fortemente influenciada por fenômenos biopsicossociais, portanto, a postura de uma mulher durante esse período nem sempre é negativa. Como exemplo dessa afirmativa, pode-se verificar que mulheres nigerianas têm uma disposição positiva e, apesar de admitirem queda da libido e alteração da lubrificação vaginal, procuram ressaltar as vantagens desse período, dizendo-se satisfeitas com o cessar do sangramento vaginal (30).

           Por outro lado, as mulheres ocidentais encaram esse período como um momento de estresse e de conflitos. Torna-se muito difícil a comprovação que a queda dos níveis de estrógeno seja a única causa. É provável que esses sintomas tenham uma origem multifatorial (ambiental, sócio-cultural e individual) (31).

           Para abordar uma mulher no período do climatério faz-se necessário criar programas que combinem informações e avaliação das experiências cognitiva, emocional e social de cada paciente, buscando melhora da atitude frente a esse período. Com uma avaliação clínica criteriosa dos sintomas e das limitações de cada mulher no climatério, cabe aos profissionais de saúde buscarem a terapia que traga o melhor impacto sobre a qualidade de vida dessa mulher.

           Podemos oferecer a essa mulheres um período produtivo, com uma beleza própria, madura, porém não menos radiante.

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Cláudia Serafim Giaccio
Médica gineco-obstetra do Hospital Leonor Mendes de Barros, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (SES/SP). Pós-graduanda em Ciências,área da Saúde Coletiva, Instituto de Saúde - Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos, SES/SP.

Norma Farias
Médica epidemiologista, PHD e Pós Doutorado pela Universidade de São Paulo, Professora de Epidemiologia da Pós-Graduação em Ciências, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo.

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