A conversa também é um medicamento eficaz na relação médico-paciente

Devani Salomão de Moura Reis*

          Palavras-chave: comunicação - humana - interpessoal - interação - significados

          A cura ou controle da doença depende, em grande parte, da orientação do médico para solução de outros problemas do paciente. Está sujeita também ao grau de confiança inspirado pelo médico de quem a maioria dos pacientes espera atenção, humanidade, amizade, interesse, educação e, principalmente, uma explicação objetiva de seus males e dos procedimentos necessários ao tratamento. O homem interage não com indivíduos ou objetos, mas com a imagem que faz deles. Não os trata como coisas físicas, mas como objetos, aos quais confere identidade e significados.

          Adoecer é um processo que obriga os indivíduos a rever as bases de sua vida. A cura inclui o aprendizado. Para o bom andamento de qualquer tratamento é fundamental que haja uma comunicação eficiente entre o paciente e a equipe de saúde (médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos, atendentes). É necessário que o paciente compreenda exatamente a extensão e a gravidade de sua doença, assim como as possibilidades e riscos inerentes a qualquer terapêutica, para que possa tomar suas decisões, e por outro lado, que a equipe de saúde possa escutar com empatia as dificuldades objetivas e subjetivas vividas pelo paciente.

          Introdução

           A moderna administração, influenciada pelas normas da International Standart Organization - ISO 9000 é dirigida cada vez mais para o desenvolvimento da qualidade de serviços e produtos. O foco é a obtenção de padrões de qualidade e excelência como fatores que agregam valores e vão se constituir no diferencial de competitividade no mercado.

          Os profissionais em todos os níveis de produção são solicitados, cada vez mais, a exercitar sua capacidade de criação e invenção. Para isso, não basta contar com funcionários capazes de repetir mecanicamente suas tarefas. É preciso formar equipes de trabalho com pessoas motivadas e comprometidas com as metas da organização.

          Para que isso seja conseguido, faz-se indispensável um sistema de comunicação eficiente que flua para todos os níveis hierárquicos da organização, informando e fazendo uso dessa informação para melhoria dos serviços prestados.

          Trabalho e vida saudável estão vinculados estreitamente, por razões humanísticas e, atualmente, também porque as grandes organizações começam a reconhecer que quando investem em promoção de saúde, os gastos com tratamentos clínicos, previdência, prejuízos por acidentes de trabalho e absenteísmo diminuem de maneira significativa.

          No Brasil, ao longo dos anos, a saúde tem sido desconsiderada, caracterizando-se por atendimentos precários e dispendiosos de doenças que poderiam ser muitas vezes evitadas por bons programas de prevenção e promoção de saúde.

          Os salários dos profissionais de saúde encontram-se entre os mais baixos do mercado para profissionais liberais, o que faz com que os mesmos assumam vários empregos, tornando a ligação e a responsabilidade pelo paciente cada vez mais diluída e impessoal.

          A comunicação humana

          A comunicação é uma condição sine qua non da vida humana e da ordem social. É óbvio que, desde o início da sua existência, o ser humano está envolvido no complexo processo de aquisição das regras de comunicação que irão influir no seu processo de interação.

          O estudo da comunicação humana tem merecido a atenção de vários pesquisadores, por sua complexidade, já que existe a cultura e a experiência permeando os significados que o Homem atribui às coisas quando as decodifica. Para Mortesen (1):

          a tradução das línguas humanas é freqüentemente associada à capacidade de compreender os elos essenciais entre uma língua (ou código) e outra. Considera-se tradutor aquele que consegue identificar uma palavra ou uma mensagem em relação a uma série correspondente de termos lingüísticos diferentes, estabelecendo relação entre, digamos, o inglês e o espanhol. O que não foi compreendido inteiramente ainda é que a atividade da tradução também ocorre no uso cotidiano da língua convencional. Traduzir significa transformar, impor a própria posição interpretativa na maneira como as coisas são apreendidas. Portanto, a tradução ocorre todas as vezes que se tenta aplicar a própria estrutura referencial em alguma forma de experiência humana. Tal desempenho não exige troca de palavras nem tampouco qualquer reconhecimento da presença de outra pessoa. O conceito de tradução se refere antes a uma série de ações sutis e complexas sustentada pela pura disposição de conceder significação aos eventos humanos.

          O autor diz ainda que, para ocorrer, a tradução deve ser apoiada pela comunicação humana. Nos ambientes em que existem relações frontais, um ato comunicativo implica uma fonte que emite uma mensagem através de um canal para um receptor, cujas reações fornecem feedback para a fonte de informação inicial. O conceito de tradução humana pode ser compreendido como uma complexa negociação entre pessoas e seus ambientes.

          Ainda para Mortesen (2), partindo-se de um ponto de vista comunicativo, a mensagem pode ser definida como qualquer unidade de informação que funciona como um elo entre pessoas que coexistem em estado de interação. Os elos informativos teriam que ser analisados sob a perspectiva dos contextos das implicações emotivas ou afetivas.

          Seria enganoso analisar a troca de mensagens da mesma forma como se analisaria a troca de algum objeto físico. Uma mensagem não é um objeto que existe independentemente das experiências das pessoas que nela trabalham; uma mensagem não possui qualquer significação até o momento em que ocorra alguma forma de tradução.

          Tampouco se pode concluir que a tradução ocorra sem quebras ou rupturas. O sistema nervoso humano só pode lidar com uma quantidade limitada de informação, e o campo de consciência de uma pessoa isolada dificilmente pode ser considerado como amostra objetiva da informação potencialmente disponível.

          A continuidade da tradução depende da manutenção de duas espécies distintas, segundo Mortesen, embora correlacionadas, de atividades interpretativas. Uma é a decodificação; a outra a codificação. A decodificação se refere à lógica ou aos métodos utilizados para a interpretação do comportamento de outra pessoa, e a codificação remete aos padrões utilizados para a criação do próprio desempenho. Decodifica-se quando se escuta ou se observa alguém falar, e codifica-se quando se está transmitindo ativamente informações para alguém. Tanto a decodificação como a codificação implicam lógicas pessoais que auxiliam a regular e controlar o desempenho.

          Os canais de comunicação operam em todos os níveis da sociedade; o acesso a um canal facilita a interação entre indivíduos, grupos, organizações e audiência em massa.

          O conceito de feedback salienta os aspectos dinâmicos e envolventes do processo de comunicação. Quer seja positivo, negativo ou indiferente, o feedback afeta profundamente o fluxo de informação. De maneiras diversas, que divergem tanto quanto as personalidade individuais, o feedback altera a textura da informação humana e os fluxos de reações que são a esta atribuídos.

          A tradução depende da capacidade de percepção precisa de outras pessoas, não é um registro passivo de objetos e eventos; constituem uma elaborada criação de significados. Os dados sensoriais estão constantemente sendo selecionados, classificados, transformados e registrados em padrões de interpretação e importância singulares. Os limiares sensoriais, as perspectivas pessoais, as expectativas, todos são úteis para ajudar a destacar o que é significativo na experiência de um indivíduo.

          A comunicação e o seu contexto da significação

          As pessoas gradualmente assimilam um quadro do mundo que habita e seu lugar dentro dele. As orientações gerais - confiança ou suspeita, afeto ou hostilidade - são aprendidas por meio da comunicação com outras pessoas significativas. O sucesso ou fracasso contribui, de alguma maneira, para o seu acúmulo de suposições acerca do mundo e da maneira como esse funciona. Tais predisposições cognitivas são assimiladas inconscientemente, com a maioria das pessoas estando vagamente cientes dos seus importantes efeitos. E, segundo Roger Harrison (3):

          constituem o equipamento de sobrevivência mais importante que possuímos. Desta maneira, não são os eventos propriamente ditos, mas sim a maneira como os homens interpretam tais eventos que determina o que vêem, como sentem, como pensam e como reagem.

          Para Barnlund (4):

          o homem não é receptor passivo, mas um agente ativo que dá sentido às sensações. A significação que qualquer situação adquire é conseqüência tanto do que o perceptor lhe acrescenta como da matéria prima que recebe. Termos tais como "construções pessoais", "esquemas sociais" e "planos perceptivos" têm sido utilizados para identificar os processos cognitivos por meio dos quais os homens torna sua experiência inteligível.

           Tais vieses perceptivos, tomados conjuntamente, constituem o chamado mundo suposto do indivíduo. O mundo que os homens põem em suas cabeças é o único mundo que conhecem. É este mundo simbólico, e não o mundo real, que comentam, disputam, discutem e zombam. É este mundo que os impele a cooperar ou a competir, a amar ou a odiar.

          Os cientistas behavioristas, Hastorf e Cantril (5) concluíram: é impreciso e enganoso dizer que pessoas diferentes têm atitudes diferentes em relação à mesma "coisa". Pois a "coisa" não é a mesma para pessoas diferentes, quando for o caso de um candidato à presidência. (...) Comportamo-nos de acordo com o que acrescentamos ao momento, e o que cada um de nós acrescenta ao momento é mais ou menos único. E, excluindo essas significações que acrescentamos ao momento, os acontecimentos à nossa volta não passam de ocorrências sem significado, "inconseqüentes".

          Assim toda percepção é necessariamente pessoal e incompleta. Ninguém jamais vê tudo, pois cada um abstrai de acordo com sua experiência passada e desejos incipientes.

          Atitudes que interferem na comunicação

          Nas relações humanas, a prevenção está relacionada, de uma ou outra maneira, com o fenômeno da confiança. Não há na natureza da comunicação humana modo algum de fazer com que uma pessoa participe da informação ou das percepções que estão exclusivamente ao alcance de outra. Na melhor das hipóteses, o outro poderá confiar ou não mas nunca poderá saber se é verdadeira ou não a informação. A grande maioria de todas as decisões baseia-se na confiança, de uma espécie ou outra. Assim, a confiança está sempre relacionada com resultados futuros e, mais especificamente, com a possibilidade de serem previstos (6).

          Interação com feedback

          Feedback (7), no caso da interação humana, se refere ao processo de ajuste de um comportamento comunicativo de forma a observar as influências percebidas desse comportamento sobre o ouvinte.

          O termo feedback não diz respeito a nenhum catálogo comportamental do ouvinte, mas sim a uma relação entre o comportamento do falante, a reação do ouvinte e o efeito dessa reação sobre o comportamento posterior do falante. Assim, a reação do ouvinte não constitui feedback se não afeta o comportamento subseqüente do falante.

          Todas as vezes que um falante altera seu comportamento de fala, adaptando-se de uma forma ou de outra à reação de seu ouvinte, pode-se dizer que está reagindo ao feedback. Introduzir possibilidade para o feedback na interação humana é melhorar em muito a qualidade dos contatos entre os homens; assim cada parceiro da interação pode não apenas influenciar e ser influenciado pelo outro, mas também o comportamento de cada um será condicionado pelo outro.

          Percepção e avaliação pessoal

          Pode-se dizer que interagimos, não com indivíduos ou objetos, mas com a imagem que fazemos deles. Afinal, não os tratamos como coisas físicas, mas sim como objetos, aos quais conferimos identidade e significados. Nossas atitudes em relação aos mesmos fundamentam-se nos significados a que nos remetem e nas influências que exercem sobre nossos diversos planos de ação.

          O processo de percepção de objetos não representa um registro passivo de eventos externos. Durante todas as fases do processo o observador se intromete ativamente no fluxo de dados. Portanto para se compreender o que é visto é preciso compreender o próprio observador, assim como o que realmente está acontecendo.

          Para Simons e McCall (9):

          À medida que outras pessoas e objetos são observados e interpretados quanto ao significado que para nós possuem, chega-se à conclusão de que nossas escolhas e classificações refletem apenas parcialmente a verdadeira natureza das coisas. Assim como escolhemos os significados, também os criamos; e há uma grande categoria de objetos sociais que existem apenas como significados criados e coletivamente compreendidos.

          Para se entender a avaliação, feita pelo indivíduo, das pessoas e situações com que se depara, deve-se analisar detalhadamente este processo de percepção e de recodificação, no qual, além de se perderem informações, surgem as informações falsas.

           Além dos limites sensoriais as percepções também são limitadas pela mera perspectiva ou posição da qual se observa. O panorama é basicamente determinado pelo ponto de onde se olha, portanto, unilateral.

          O viés da perspectiva, resultante das posições sociais é geralmente mais complexo e difícil de ser evitado do que os efeitos da posição física no espaço. A precisão da percepção diminui na medida em que aumenta a distância social.

          Quanto aos níveis de percepção interpessoal, quando uma pessoa oferece à outra um definição do "eu", pode-se encontrar três respostas: a confirmação, a rejeição e a desconfirmação. Essas três respostas têm um denominador comum, isto é, através de uma delas a pessoa comunica: "Isto é como eu estou vendo você" (10).

          3. Tipos e objetivos da mensagem

          De certo modo, toda comunicação representa um processo transmissivo de informações, as quais são recebidas por outra pessoa. Porém, à medida que se constata a infinidade de maneiras pelas quais pode se descrever o tipo e o objetivo da mensagem enviada, a categoria comunicativa de transmissão-recepção parece insuficiente. Aqui estão alguns tipos de mensagem catalogadas por Condon (11), que são importantes para o estudo da relação médico-paciente:

          ¢ Quando se fala alguma coisa e algo acontece em função daquela fala, os comentários possuem caráter instrumental. Alguns enunciados possuem caráter instrumental, ou na intenção ou no efeito, mas não são expressos como tal. Por exemplo, se você deseja que alguém lhe passe o sal, pode fazer o pedido diretamente (instrumental) ou aludir ao fato de a comida estar insossa (informação transmissiva);

          ¢ A comunicação afetiva constitui o processo em que a mensagem equivale aos sentimentos emotivos que o locutor nutre em relação ao ouvinte. Cumprimentos, elogios e lisonjas - assim como hipocrisia e interrupções bruscas -, todos constituem elementos dessa categoria. A linguagem afetiva é também convincente. Em muitos casos, não se consegue obter nada de uma pessoa a ser por meio de vias indiretas. Prefere se fazer aquilo que se julga querer fazer, e não aquilo que se ordena ou pede que se faça;

          ¢ A fé no poder mágico das palavras existe em todas as culturas e assume a forma de superstições, pragas de caráter instrumental, dogmas religiosos e manifestações secundárias de racionalização do desejo. A fé em que o pensar e o dizer palavras podem exercer alguma influência sobre o elemento a que se referem já equivale a por em prática a função de magia da comunicação;

          ¢ No ato comunicativo, os indivíduos sempre trocam algo mais do que simplesmente palavras. Observam-se também pistas indicativas da maneira pela quais as palavras podem ser interpretadas. A essa interpretação sobre a comunicação dá-se o nome de pistas metacomunicativas. Tais pistas podem reforçar o significado das palavras, desviar a atenção do ouvinte quanto ao enunciado da mensagem, ou mesmo contradizer com aquele discurso. Quando as pistas diferem das palavras, o ouvinte sente dificuldades em aceitar a mensagem.

           Comunicação defensiva

          Gibb (12) define o comportamento defensivo como aquele que se manifesta quando um indivíduo observa ou pressente uma ameaça dentro de um grupo. Estimular uma atitude de defesa implica impedir que o ouvinte se concentre na mensagem. Quando se colocam na defensiva, os comunicadores transmitem pistas de valor, motivação e afetos múltiplos e os receptores que assumem a mesma atitude distorcem tudo aquilo que recebem. À medida que uma pessoa se coloca mais e mais na defensiva, torna-se cada vez menos capaz de apreender, com exatidão, as motivações, valores e emoções do emissor.

          Um indivíduo provoca atitudes de defesa ao transmitir a outrem um sentimento de superioridade, seja em termos de posição, poder, riqueza, capacidade intelectual, características físicas, seja de outra maneira. Neste caso, qualquer que seja o elemento responsável por despertar sentimentos de inadaptação, ele induz o receptor a se concentrar sobre a carga afetiva do enunciado, em detrimento dos fatores cognitivos, o destinatário reage recusando-se a ouvir a mensagem, esquecendo-se dela, competindo com o emissor ou invejando-o.

          Quando transmite a impressão de nutrir sentimentos de superioridade, o indivíduo comunica que não está disposto a encetar um relacionamento visando à resolução de problemas comuns; que provavelmente não deseja obter feedback; que não necessita de auxílio e/ou que se sentira propenso a tentar minimizar o poder, status ou mérito do ouvinte.

          Interação e interexperiência em díades

          Quais os fatores que provocam a existência de interpretações diametralmente opostas? Pode se afirmar que as interpretações se baseiam no aprendizado passado. Principalmente o adquirido dentro de um recesso familiar (ou seja, com nossos pais, irmãos e outros parentes) - assim como o obtido na grande sociedade cujo caminho percorremos. Em segundo lugar, o ato propriamente dito é interpretado de acordo com o contexto em que se encontra (13).

          O que acontece quando duas pessoas não concordam com o significado a ser atribuído a um ato específico? Para Laing e Lee (14):

          sem sombra de dúvida, um processo bastante complexo. Se o ato comunicativo estiver em um nível ótimo, elas compreenderão que possuem diferentes interpretações do ato, além de estarem conscientes de que ambas compreendem que suas interpretações não são consideradas coincidentes. Isto posto, podem passar a discutir a validade ou não validade de se mudar o ato em questão no futuro. Essa discussão pode assumir diversas formas:

Ameaça: faça isso, senão...
Indução: faça isso, por favor.
Suborno: se você fizer isso, eu, em troca,...
Persuasão: acharia muito bom se você fizesse isso, porque....

          Todavia, sempre que houver discordância de uma relação entre dois seres humanos, não raro, observam-se mal-entendidos e não percepções dos mal-entendidos. Tais fatores podem possuir caráter intencional, ou seja, constituírem uma mera tentativa de ignorar o ponto de vista do interlocutor ou, então, representarem um involuntário desprezo pelo ponto de vista contrário. A ruptura do ato comunicativo está presente em ambos os casos.

          A projeção

          Projeção é uma forma de ação dirigida à própria experiência que o indivíduo possui do outro, constituindo o assim chamado "mecanismo mental" (15). Esse termo é bastante enganoso, pois não é nem mental nem tampouco mecânico. Trata-se de uma ação cujo objetivo intencional é a própria experiência que o indivíduo possui do outro. Tais processos compartimentais foram identificados graças aos esforços da psicanálise. Segundo Laing e Lee (16):

          projeção sem sombra de dúvida, constitui uma tática comportamento que se reveste da mais alta importância, podendo operar de diferentes maneiras em um sistema interpessoal; para todos os efeitos, contudo, representa uma dentre uma série de ações cujo objetivo não é a experiência que o outro possui de mim, mas sim a experiência que possuo do outro. Desnecessário é dizer, tal mecanismo, em uma segunda instância, poderá vir a influir na experiência que outro possui de mim.

          A projeção é um modo pelo qual influenciamos o outro ao, paradoxalmente, não agirmos diretamente sobre ele como um indivíduo real, mas sim sobre a experiência que dele possuímos. Porém, se transmito ao outro a maneira como o capto através de minha experiência de sua pessoa, certamente estarei influenciando-o.A projeção pura e simples nada nos informa sobre o outro, remetendo-nos apenas a uma área de interação didática, ou seja, o modo como você trabalha a experiência que possui de mim ou o modo como trabalho a experiência que possuo de você. Todavia como bem sabemos, a projeção influenciará outra áreas, assim como por elas será influenciada, visto que o seu modo de me captar se inter-relacional com o modo como ajo em relação a você, e assim por diante."

          Na pesquisa realizada no Hospital do Servidor Público Estadual "Francisco Morato de Oliveira" sobre a relação médico-paciente a comunicação aparece como a principal mediadora do bom atendimento, depois a própria relação médico-paciente e finalmente o atendimento em si. Nas suas 249 diferentes respostas, os médicos apontaram quais seriam os fatores preponderantes e imprescindíveis na relação médico-paciente: transparência dos dois lados, confiabilidade, honestidade, respeito mútuo, clima amistoso, educação e paciência e no atendimento, anamnesia completa e consulta (exame e diagnóstico adequados, proposição de tratamento eficaz).

          Notas

           1) MORTENSEN, C. David. Teoria da Comunicação. Wisconsin, Mosaico, 1980, p. 11.

           2) MORTENSEN, C. David, op. cit., p. 12.

           3) HARRISON, Roger. Defenses and the need to know. In: LAWRENCE, Paul; SEILER, George V. Organizational Behavior and Administration. Homewood, Irwin and Dorsey, p. 267.

           4) BARNLUND, Dean C. Comunicação: o contexto da mudança. In: MORTENSEN, C. David. Teoria da Comunicação. Wisconsin, Mosaico, 1980, p. 16.

           5) HASTORF, Albert; CANTRIL, Hadley. They Saw a Game: a Case Study. Journal of Abnormal and Social Psychology 49, 1954, p. 129-134.

          6) WATZLAWICK, Paul; BEAVIN, Janet Helmick; JACKSON, Don D. Pragmática da Comunicação Humana. São Paulo, Cultrix, 1967, p. 207.

          7) CLEVENGER, Theodore; MATTHEWS, Jack. Feedback. In: MORTENSEN, C. David. Teoria da Comunicação. Wisconsin, Mosaico, 1980, p. 55.

          8) CLEVENGER, Theodore; MATTHEWS, Jack, op. cit., p. 53.

          9) SIMONS, George J.; McCALL, J.L. Percepção e avaliação social. In: MORTENSEN, C. David. Teoria da Comunicação. Wisconsin, Mosaico, 1980, p. 72.

          10) WATZLAWICK, Paul; BEAVIN, Janet Helmick; JACKSON, Don D. Pragmática da Comunicação Humana. São Paulo, Cultrix, 1967, p. 77.

          11) CONDON JR., John C. Quando os homens se comunicam entre si. In: MORTENSEN, C. David. Teoria da Comunicação. Wisconsin, Mosaico, 1980, p. 189-200.

          12) GIBB, Jack R. Comunicação defensiva. In: MORTENSEN, C. David. Teoria da Comunicação. Wisconsin, Mosaico, 1980, p. 225.

          13) LAING, R.D.; PHILLIPSON, H.; LEE, A.R. Interação e interexperiência em diádes. In: MORTENSEN, C. David. Teoria da Comunicação. Wisconsin, Mosaico, 1980, p. 386.

          14) LAING, R.D.; PHILLIPSON, H.; LEE, A.R., op. cit., p. 387.

          15) LAING, R.D.; PHILLIPSON, H.; LEE, A.R., op. cit., p. 389.

          16) LAING, R.D.; PHILLIPSON, H.; LEE, A.R., op. cit., p. 390-391.

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Devani Salomão de Moura Reis
Jornalista e Doutora em Ciências da Comunicação, pela Escola de Comunicações e Artes - USP.

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